別記
第１号様式（第４条関係）

高等学校
喜界町農業者育成
喜界町医療福祉職等

氏　名	フリガナ	
	　年　　　月　　　日生（満　　　　歳）	
住　所	フリガナ	
	（〒　　　－　　　　　）　　ＴＥＬ　　　　－　　　　　－

※自宅・下宿・その他（　　　　　　）	
保護者住所	フリガナ	
	（〒　　　－　　　　　）　　ＴＥＬ　　　　－　　　　　－	
希望の職種		
希望進学先		
貸与希望月額	        　　　　　　　　　　　　　　円	
貸与希望期間	　　年　　月から　　　　年　　月まで（　　年間）	
他の奨学金利用の有無	日本学生支援機構 　・　 その他（　　　　　　　　　）　・　無し	
家　庭　状　況	
　　続柄	　　　　　　　　氏名	　　　　　　　　生年月日	　　　年齢	生計主体者と	
				居住	生計	
	（生計主体者）			同 ・ 別	同 ・ 別	
				同 ・ 別	同 ・ 別	
				同 ・ 別	同 ・ 別	
				同 ・ 別	同 ・ 別	
				同 ・ 別	同 ・ 別	
				同 ・ 別	同 ・ 別	
　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　奨学金貸与願
家族の生活状況及び奨学金を必要とする理由	

	

	
	
該当する場合は○で囲む。	市町村民税が非課税とされた世帯　 市町村民税が減免された世帯	
	　　年　　月　　　　　　立　　　　　　小学校　卒業	
	　　年　　月　　　　　　立　　　　　　中学校　卒業・卒業見込	
	　　年　　月　　　　　　立　　　　　　　　　　入学	
	　　年　　月　　　　　　立　　　　　　　　　　卒業・卒業見込	
　喜界町奨学金条例に基づく奨学生として、採用されるよう願い出ます。

　　　　　　年　　月　　日

本　人　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏　名　　　　　　　　

　喜界町長　　　　　殿	

※　課税証明書（詳細）及び納税証明書を添付すること
　　その他の奨学金を利用する場合は、証明する書類（概要が分かるもの）を添付する
こと（日本学生支援機構を除く）