喜界町自然休養村管理センター使用許可申請書

    年　　月　　日
喜界町教育委員会　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所
団体名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

　喜界町自然休養村管理センター設置及び管理に関する条例第4条第1項の規定により下記のとおり申請します。
　尚、使用に際しては、喜界町自然休養村管理センター設置及び管理に関する条例・運営規則ならびに３ 利用遵守事項を遵守しますので、許可くださるよう併せて申請します。

記
１ 会場使用
使用目的		利用人数	名　	
使用室名	使用月日	使用時間帯	室使用
時間(h)	空調機
利用(h)	室使用料金(円)	空 調 機
料金(円)	備考	
		～						
		～						
		～						
		～						
		～						
		～						
		～						
合　　計				

２ 物品使用
１ イス（　　　）　２  折りたたみ机（　　　）３ ワイヤレスアンプ一式
４ ワイヤレスマイク（　　　）　５ マイクスタンド（　　　）　６ 電動スクリーン
７ 手動スクリーン　８ 食器類　 ９ その他（　　　　　　　）	

３ 利用遵守事項
(1)使用期間並びに時間などを厳守します。
(2)施設の利用後は使用した物品などを片付けの上、現状復帰を図ります。
(3)施設の利用後は施設内を点検し照明・空調設備・付帯設備等の電源を切ります。また、清掃を行うとともに、ごみ等は全て持ち帰ります。
(4)使用に関し、発生した損害（第三者におよぼした損害を含む。）ために生じた責任及び費用は利用者が負担します。
以上の事項を遵守し、申請いたしますので、利用許可をお願いします。