別記
第１号様式(第５条関係)
平成　　年　　月　　日　
　喜界町長　殿
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

児童クラブ入会申込書

　（　　　　　　　　）児童クラブへの入会を次のとおり申し込みます。

ふりがな	　	学校名・学年	性別	児童の健康状態	
児童氏名
(生年月日)	(平成 　年 　月 　日生)	小学校
年	男・女	1　健康　2　病気がち	
家族構成	氏名	続柄	生年月日	勤務先・学校学年等	緊急連絡先	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
入会を希望する具体的理由(できるだけ詳しく記入してください。)	
利用期間	平成　　年　　月　　日～　平成　　年　　月　　日	
児童に関して知っていて欲しいこと。(体調のことや習いごと等で休む日や遅くなる日などを記入)